فرم ثبت نام برنامه تخصصی

نام و نام خانوادگی(Required)

تاریخ امروز(Required)

شماره همراه(Required)

ایمیل(Required)

شغل(Required)

شهر محل سکونت(Required)

☑️اطلاعات غذایی و ورزشی

هدف از داشتن برنامه غذایی:(Required)

علت و سابقه کاهش وزن یا افزایش وزن در ۶ ماه اخیر(Required)

آیا به ماده عذایی خاصی حساسیت دارید؟ *(Required)

توضیحات در مورد عادات غذایی و مواد غذایی مصرفی:(Required)

چه مواد غذایی از برنامه شما حذف شود؟(Required)

سابقه ورزشی و تمرین دارید؟(Required)

رشته ورزشی که کار کردید(Required)

از آخرین سابقه تمرین شما چقدر میگذرد؟(Required)

از کدام ناحیه بدن رضایت کمتری دارید؟(Required)

تجهیزات موجود ورزشی در منزل :(Required)

چند روز در هفته میتوانید ورزش کنید؟(Required)

چه ساعتی تمرین میکنید؟(Required)

سابقه آسیب یا محدودیت حرکتی دارید؟(Required)

ساعت خواب و بیداری؟(Required)

☑️ وضعیت سلامتی

آیا سیگار و دخانیات مصرف میکنید؟(Required)

آیا به دارو یا ماده ی خاص اعتیاد دارید؟(Required)

آیا سابقه جراحی دارید؟(Required)

سابقه ابتلا به بیماری خاص دارید؟(Required)

وضیعت دستگاه گوارش از نظر اشتها، مشکلات(Required)

گوارشی و اجابت مزاج (اسهال یا یبوست) توضیح داده شود :(Required)

توضیحات در خصوص وضعیت بارداری و شیردهی :(Required)

توضیحات در صورت وجود معلولیت جسمی :(Required)

نوع داروهای مصرفی(Required)

نوع مکمل های مصرفی:(Required)

☑️اطلاعات تن سنجی

قد(Required)

وزن(Required)

دور مچ(Required)

دور کمر(Required)

دور باسن(Required)

درصورتی که آزمایش مربوط به ۶ ماه اخیر دارید همراه فرم اطلاعات تکمیل شده اینجا رها کنید.

Max. file size: 512 MB.